患者さんから「将来的に保険の適応になる事はないのでしょうか？」と質問される事があります。でも、おそらく保険適応にはならないと思います。何しろ、年間に医療と福祉の予算を2200億円ずつ削減しようという世の中ですから、新たに医療関連に新しい予算が付くとも思えません。

　という事はインプラント治療は自費診療となりますので、各医院や使用するインプラントの種類、難易度によって費用は様々で、一概に費用が幾らかとは言えません。でも、時々「おたくはインプラントは一本いくらですか？」と電話をかけて来る方があります。

　電話での費用のお問い合わせに対しては、最低限度の費用をお話して後でトラブルになるのも嫌ですので、「現在の状態を拝見して、ご希望を伺ってみないと費用については申し上げられません。もし費用だけが問題ならうちは決して他院より極端に安いとは思いません。」と正直にお話しています。

　最近、スーパーのチラシに「鰻の蒲焼き一尾２９８円！！」というのを見ました。安い中国産の養殖鰻を中国の工場で加工して冷凍したのかな？（あくまでも想像ですけど）と思いました。いわゆる目玉商品で採算度外視の価格だったのかもしれませんが、本当に美味しい鰻の蒲焼きを食べようと思えば、本職の鰻屋さんが注文を受けてから割いて焼いたジュウジュウ言うような脂の乗った天然鰻のほうが良いと思います。

　インプラントも信頼できるデータの揃った一流メーカーのインプラントもあれば、怪しいコピー品のインプラントもあります。術者の経験や診断能力の差もあるでしょう。インプラントの上の冠を作るのにも、材料だけではなく、実際に作る技工士さんの技術にも雲泥と言って良い程の個人差があります。

　最近ではインプラントの価格競争が話題になっています。インプラントは他の治療に比べても経験と技術と設備が必要な高度な医療だと思います。術中の安全性と術後の良好な予後を得るためには色々な条件が必要になります。

　一尾298円の中国産の鰻の蒲焼きでも味はともかく、とりあえずはお腹は一杯になりそうですが、「食品の安全」という点では疑問を持つ人も多くなっているようです。日本政策金融公庫のアンケート調査によると、中国からの輸入食品について、90.3％が「安全面に問題」と感じており、「購入しなくなった」が80.3％という結果が出ています。

　インプラントは少なくとも数十年にわたってお口の中で機能すべきものです。多くの方が多少高くても安全な食品を選ぶと回答されている一方、インプラントでは費用だけを問題にされる方も多いのは何故だろうかと常々疑問を感じています。これはもしかすると我々歯科医師の啓発活動が不足しているのかもしれません。

　また、安い材料を使った上で技工料の安い技工士さんに仕事を依頼し、最低限の条件をクリアしたとしても、インプラントの原価を考えると一本１０?１５万円のインプラント治療費では医療機関の経営はかなり不安定になると思います。インプラントは長期的なメンテナンスとフォローアップが必要ですから、本当に大丈夫なのかなぁと人ごとながら心配になります。

　画期的な材料や方法が発明され、それを安全に用いる事ができる事が論文や治験で広く認められればインプラントの費用が劇的に下がる事があるかもしれません。ただし、現在の学会等での発表を見るとどうも急には望み薄のようです。

　安全・確実な処置と、長期間のメンテナンスを行なうためには残念ながら少なからず費用が必要なのが現実です。

　本体の液晶画面に数字が表示されるだけではなく、音声で読み上げてくれる機能もあるのですが、ドイツ製の器械なので、英語、ドイツ語、フランス語、スペイン語、イタリア語の５カ国語しか選べません。最初はずっと英語で使っていたのですが、最近スペイン語にしてみました。?２だと"menos dos"と読み上げてくれます。

　ラテン系のノリで私としては気に入っているのですが、スタッフには判りにくいとやや不評です。それとスペイン語を聞くとアメリカの大学にいた時、大学の近所のメキシコ料理店で 教えてもらった唯一のスペイン語、"Una cerveza por favor."（ビール１本お願いします）を思い出してタコスが食べたくなってしまうのも難点かもしれません。

　比較的、冠に近い位置で折れている場合は冠の作り直しだけで治療を終えることができる場合もあります。ところが、根を支える骨より深い位置で折れていると複雑な処置が必要になってしまいます。

　骨の位置より下でも折れている位置が比較的浅ければ、部分的な矯正装置を使って折れている部分が骨の外に出るまで根を引っ張り出す事が出来る場合もあります。また、いちど抜歯をして180度回転させ方向を変えて再植が出来る場合もあります。いずれにせよ、深い位置で折れていると保存が不可能になります。

　折れた歯をそのまま放置していると折れたラインからばい菌が侵入して歯茎が腫れてきます。腫れると周囲の骨が溶けてしまい、その後の処置がだんだん難しくなってしまいます。本来は早く抜歯したほうが良い事もあるのですが、患者さんは「冠が取れただけ」と思われているので説明してもなかなか理解していただけない場合もあります。

　この患者さんの場合はブリッジとインプラントと取り外しの義歯という３つの治療法について説明したところ、インプラントを選択されました。とりあえず、麻酔をして冠と折れた根っこの部分を取り除き、両隣の歯に矯正用の接着剤を使って仮歯を固定しました。

　一週間後に時間が取れましたので、残りの歯の根を抜歯して同時にインプラントを植えました。幸い骨のダメージも少なかったので初期固定がしっかりと得られましたので、そのまま仮の土台を取り付けて仮歯を戻しました。翌日にチェックにおいでになりましたが、痛みはまったく無かったとおっしゃっていました。

　従来の方法では、先に抜歯を行ない上顎だと６ヶ月ほど治癒を待って、骨の吸収量が多い場合は骨を造成する処置を行ない、また半年ほど待ってようやくインプラントの埋入という場合もありました。数回の外科処置が必要なだけではなく、インプラントを植えるまでの間に長い待ち時間も必要です。さらには抜歯した部位に即座にインプラントを植えた場合、骨の再生能力が高まっているので、インプラントと骨の結合が起こりやすいという利点もあります。また、表面をハイドロキシアパタイトでコーティングしたインプラントを使うことにより、抜歯窩（歯を抜いた後の骨のくぼみ）に骨が再生されやすくなり、最終的な骨の吸収量も少なくなります。

　　抜歯即時インプラントの場合は10-14週ほど待ってインプラントと骨がしっかりと結合するのを待って最終的な冠を作るだけです。抜歯即時インプラントは抜歯後に骨や周囲の組織が吸収する量をしっかりと把握してインプラントを植える位置、方向、深さなどを決めないといけないという難しさはありますが、きちんと計画して埋入すれば場合によっては１年近くも治療期間が短縮できる事もあります。

　冠が入っている歯がなんだかグラグラするという場合は、折れている事もありますので、なるべく早めに受診してください。周囲の骨が溶けてしまってからではインプラントが不可能だったり、さらに複雑な処置が必要になる場合もあります。

　今日の昼頃、その患者さんからひさしぶりに電話がありました。「インプラントのところに口内炎が出来て気になるので診て下さい。」との事でした。午後からは比較的大きな処置の予約が入っていたのですが、とりあえず午後いちばんに来て頂くようにしました。

　先にインプラントの患者さんを診てから状況を把握して予約の患者さんを診るつもりだったのですが、こんな時に限ってインプラントの患者さんが中々お見えになりません。予約の時間を少し過ぎてお見えになった患者さんをすぐに診療室にお通ししてお口の中をみてビックリしました。直径8mmぐらいの膿瘍が歯肉に出来ています。しかもインプラントを植えた場所の真上です。

　デジタルカメラで写真を撮って、デジタルX線写真を撮影しました。最悪の場合、感染を起こしてインプラントをロストするかもしれないと思う程、大きな膿瘍でした。

　X線写真を見ると、インプラントの本体（フィクスチャー）には全く問題がないようでした。仮歯を支えるためにフィクスチャーに連結していたテンポラリージンジャイバルカフというパーツが緩んでいました。隙間に溜まった食べカスから感染を起こしているようです。通常は定期的にチェックをして緩みが無い事を確認し、緩みそうな場合は増締めをするのですが、半年以上も放置したために噛み合わせの力でわずかに緩んでいました。

　カフを一度外して中を洗浄し、しっかりと閉め戻してレーザーを照射し、抗生物質を投与したところ、１週間で綺麗に治りました。本来はすぐにでも最終的な冠を作る処置に入ったほうが良いのですが、患者さんのお仕事の都合でもう数ヶ月はこのまま経過観察になる予定になってしまいました。

　隣の歯との間隔が狭く、骨の厚みもなかったので、許容される誤差が1mm以下というシビアな埋入だったので、このインプラントだけはロストしたくないと思っていたので、ちょっとほっとしました。

　埋入後も補綴後も必ず定期検診にはおいでになってくださいね。

　今回の処置では虫歯がひどくなって割れてしまった歯を抜いてインプラントと置き換えました。幸い、炎症が進む前にでしたので、歯を支える骨が比較的多く残っていました。従来の方法だと抜歯をして３ヶ月待って、インプラントを埋入し、さらに4-6ヶ月待ってようやく噛める状態になります。

　もし、骨の吸収が多ければ、骨を増やす処置をしてさらに6-12ヶ月待たないといけませんでした。ずいぶん時間がかかりますね。

　歯槽骨や歯肉に損傷を与えないように通常の抜歯よりやや時間がかかりますが、15分ほどで抜けました。汚染した部分をきれいにしてインプラントの位置決めをして埋入をしました。埋入自体は30分ほどです。インプラントや歯の動揺度を調べるペリオテストという機械でチェックをすると動揺度は[0]。埋入時のトルク値も40N・cmを越えていましたので、充分に即時加重が可能な値です。仮の歯を取り付けるための土台をインプラントと連結しました。

　インプラントと抜歯窩の間にはやや隙間が残りますので、骨を誘導してくれるハイドロキシアパタイト製剤を入れ、仮歯を取り付けました。

　「なんでもバリバリ噛める」訳ではありませんが、痛みや腫れもなく、目立つ部分だったので抜いた後の事を心配されていた患者さんには非常に喜んで頂きました。
　
　同じ週に埋入した別の患者さんも抜歯即時インプラントでしたが、骨の条件がやや悪く、即時加重はできませんでした。また、奥歯を一本だけインプラントと置き換える処置でしたので、あまり噛む事の影響がないためペリオテストの値を見ながら1-2ヶ月で荷重を加える方法を選択しました。

　できるだけ患者さんの肉体的負担を減らす為に新しい技術や手技を使えば、ひどく腫れたり痛んだり治療の終了まで長期間かかる治療は過去のものになりそうです。

　最近は保険の範囲内で作る場合でも私はできるだけ樹脂と柔らかい金属の組み合わせで土台を作るようにしています。強い力がかかると土台ごと脱離しますが、根っこは守られます。壊れるなら置き換えの可能な人工物が壊れて欲しいと思います。

　この患者さんの場合は根っこが垂直に折れていましたので、抜歯するしかない状態でした。

　抜歯した場合、選択肢は４つです。

1. 両隣の歯を削って冠を被せてブリッジにする
2. 両隣の歯にバネを掛けて取り外しの入れ歯にする
3. インプラント
4. 抜けたまま放置

　患者さんとお話した結果、抜歯して同日にインプラントを植える事になりました。根っこが折れていましたのであまり時間的な猶予が無く、急遽、その翌週にインプラントの埋入をしました。

　やや炎症があったので、念のために２ヶ月半待って仮の土台を立ち上げ、トータル３ヶ月と少しで処置を終了しました。術後の消毒やチェックを別にするとインプラントの部分の処置は6回で終了しました。

　従来の方法では抜歯して3-6ヶ月待っていました。その間に骨が吸収してしまった場合には骨を作る手術をして
また６ヶ月程待ちます。ようやくインプラントを植えてもまた６ヶ月待っていました。外科処置だけでも3回以上は必要でした。

　上顎の６本の前歯が写っていますが、向かって左側の二本は冠です。今回は患者さんのご希望で作り直しはしませんでした。中央の２本の歯と向かって左側の端の歯（糸切り歯）は天然歯です。インプラントはDentalの文字の"tal"の下あたりの歯です。冠が入っている向かって左側の二本よりもかえって自然な感じがしませんか？

　その他にも当院では、術前の器具の準備や滅菌もセカンドアシスタントが担当します。埋入自体は単純なケースですので、準備するものも多くは無いのですが、なにしろ初めてなのでずいぶん緊張していました。普通は使用する器具の確認は前日に私がちょっと確認するぐらいなのですが、確認に来たのが早々と先週でした。「間にもう２つぐらい他の患者さんのオペが入っているのに、ここで準備しても器具類は先に使われてしまうよ。」と言ったのですが、「とりあえず確認して下さい」との事で確認しました。術式のマニュアルをコピーして読んだり、他の患者さんのインプラントのオペの時にアシスタントワークを見学したり、ずいぶんと気合いが入っています。
　ファーストアシスタントの衛生士はベテランなので、聞けばなんでも教えてくれる筈なのですが、準備はまず自分で考えて私に確認するように言ってありましたので、ファーストアシスタントには簡単になんでも教えないように言ってあります。厳しいようですが、こうしないと自分で考えて行動する力がつきません。

　いよいよ当日、患者さんを別の部屋にお通しして、麻酔をします。麻酔が効くまでの間に、私とファーストアシスタントの衛生士は最終的な器具のチェックと器材の点検をします。その間にセカンドアシスタントが患者さんのお口の中をPMTCの器具を使ってきれいに清掃・消毒します。私は手術のための念入りな手洗いをして、術衣を着て、滅菌の手袋をして、さあ患者さんをオペ室へと思ったら、、まだ口腔内の清掃をしていました。

　ちょっと口腔内清掃、張り切りすぎかなと思いましたが、念入りに口腔内清掃をやっても悪い事は何も無いので待ってました。埋入に入るとあとは何も問題はありませんでしたので、口腔内清掃の時間と同じぐらいで埋入が終わりました。結局、予定より早く終わったので、院長室でお茶を飲みながらこのエントリを書いています。

　ずいぶんと緊張をしていたようですが、無事に役割を終えてほっとしました。セカンドアシスタントでの経験を重ねて、ファーストアシスタントをする日もそう遠くは無いと思います。ただ、複雑な術式も沢山あるので、もっともっと目的意識を持って勉強する必要があります。

　随分昔ですが、先輩の先生に見てもらいながら最初のインプラントを植えた時の事をちょっと思い出しました。あの時は本当に緊張していたのを未だに覚えています。

　以前はこのような場合には、他の場所から骨を採って来てスペースを埋めたり、特殊な膜を置いて骨を作る処置が必ず必要であると言われていた事もありました。最近では、ハイドロキシアパタイトコーティングのインプラントや骨補填剤の発達によって、自家骨の採取が必要ない場合が多くなっています。

　今回も、合成された骨誘導剤のβTCPを使ってスペースを埋めましたが、歯肉の厚みが充分にありましたので、メンブレン（膜）を使わずに慎重に縫合して埋入を終えました。

　４ヶ月待って、レントゲンで位置を確認して、歯肉に切開を入れてそっと歯肉を剥離してみましたが、骨しかありません。レントゲンで確認してもインプラントのフィクスチャーはちゃんとそこにある筈なのですが、フィクスチャーのキャップが見えません。そうです、骨を作る処置をしたら骨が沢山出来すぎてフィクスチャーキャップが完全に骨に被われてしまっていたのです。

　もう一度、レントゲンで確認して慎重に上に被っている骨を2mm程取り除いたらフィクスチャーキャップが見えてきました。PT値（動揺度）が-6と完全に骨と結合している状態でしたので、そのままポスト（土台）を取り付けて仮歯を作る準備をしました。

　骨が出来ていないよりは出来過ぎぐらいのほうが絶対に良いのですが、４ヶ月前の状態からしてあまりに骨が再生していたので、ちょっとビックリしてしまいました。

　６月に入ってからのインプラントのオペでは術衣を着ているのですが、なかなか快適です。こんな事なら早く買えば良かったとちょっと後悔しています。どうせ、同じ素材なら今度は中田選手の１０番のレプリカユニフォームを買っても良いかなと思います。

　だって、私も中田選手と同じ「ヒデトシ」ですし。

　広い範囲に充分な明るさがありますので、ライトを調節する手間がなくストレスなく処置ができます。ちょっと高価なものでしたが、良い買い物をしたと思っています。

　昨年、虫歯がひどくなって他院で下顎の第二大臼歯を抜歯され、義歯を装着されていました。義歯は外れやすく、違和感も強いのでなんとかしたいと言う事で来院された患者さんです。

　今の義歯を調整して使い続ける、新しい義歯を作る、前の２本の歯を削って延長ブリッジにする等の選択肢についてもご説明した上で、最終的に患者さんのご希望でインプラントを植立する事にしました。

　骨の幅もあり、特に植立自体は難しくはないのですが、女性の患者さんでお口が開きにくく、手前の第一大臼歯に阻まれて視界の確保が難しい状態でした。埋入予定位置は手前の第一大臼歯から6.2mm奥だったのですが、実際に植えた後に計測してみたら6.4mmでした。まあ、0.2mmは無視できる誤差の範囲だと思います。

　患者さんがお休みになる時間も含めて２時間程の予約をお取りしていたのですが、１時間ちょっとで埋入まで終わって、患者さんも別になんともないという事で早めにお帰りになりました。時間が空いたので院長室で、この間買ったYo-Yo MaのSimply Baroque IIを聞きながらアイスティーを飲んでました。術衣を着ているとかなり汗をかくので術後のお茶は格別です。

　タバコを吸う先生に言わせると、「術後の一服はウマい」らしいですが、私は喫煙者ではありませんので、残念ながら？アイスティーです。

　その後、午前中にインプラント後に矯正をしている患者さんの装置の調整をして、午後からはインプラントの上部構造（冠）の型取りをしました。これも予定より早く終わったので患者さんからいただいたヨーグルトデザートをオヤツに頂きました。

　この辺までは優雅な一日だったのですが、この後、矯正装置の装着や調整の患者さんが立て続けに５人ほど予約に入っていて、途中にスプリントの調整や小児の虫歯の治療もあったので、私にしては結構忙しく働いた日だと思います。

　抜歯即時インプラントですので、ペリオトームという薄い金属の器具で骨を傷つけないように慎重に歯を抜きます。炎症がひどいためか、癒着をしていて抜くのに少し時間がかかりました。歯を抜いてみてびっくり、本来なら口蓋根を抜いて骨が再生しているべき部分に骨がありません。骨の代わりにぶよぶよした炎症性の組織が増殖していました。いわゆる、「肉芽」です。肉芽は血管が多いので歯を抜くと出血が結構あります。

　おそらく、口蓋根を分割抜去した先生は出血におどろいてそのまま縫合して閉じてしまったのでは？と思いました。肉芽組織を残しておくと、後からだらだらと出血をしたり、今回のように数年経っても骨が治癒できない場合もあります。

　「えーい、まったく、このー」とおそらく顔を見た事も無い先生にぶつぶつ文句を言いながらも時間をかけて完全に肉芽を除去しました。肉芽をきれいに除去してしまうとようやく出血も止まります。次に上顎洞の1mm手前までインプラント窩を形成し、リッジエクスパンジョンスクリューという器具で上顎洞の底部の挙上を行いました。

　インプラント窩を形成しやっとインプラントを埋入しましたが、肉芽のあったところには大きな骨の欠損が残っています。そこに骨を誘導するβ-TCPを填入してコラーゲンの膜で塞いで縫合してやっと終わりです。

　最初の肉芽の除去にけっこう時間がかかったので予定の時間いっぱいを使ってしまいました。ただ、大きく切開や剥離をしなかったので術中も術後も患者さんは痛みや腫れは無かったのが何よりでした。

　骨の高さは充分なのですが、上のほうで幅が狭くなっていました。抜歯して長期間過ぎた場所ではよくある事です。従来の方法では、自家骨を採って来て移植したり特殊な膜を使ったりしていたのですが、術後に痛みや腫れが出やすいの難点でした。

　最近ではスプリットコントロール法という骨の幅を広げる手技を使って埋入する事が多くなりました。4mm程の幅があれば充分に埋入が可能ですし、腫れや痛みが少ないのが利点です。

　スプリットコントロールは患者さんへの侵襲は少ないのですが、ドリルで形成するのに比べるとステップが多くてやや煩雑です。生体の骨は結構弾力性があるので慎重に広げてゆくと幅で3mmほどは拡大が可能です。深い場所ではやや硬い部分もあるのでそこはドリルを併用し、１時間ほどで終わりました。

　PT値は02で充分な初期固定もありましたので、そのままカフを連結して仮歯を入れました。おそらく３ヶ月以内には最終的な冠の装着が可能になると思います。従来法に比べて治療終了までの期間が短いのも利点です。

スプリットコントロールのセットです。非常に使いやすいシステムですが、それぞれ収納する位置が決まっていますので、慣れていないと後片付けが大変なのが難点です。

　周囲の骨や歯茎を傷つけないように慎重に抜歯をして、中の肉芽や炎症をきれいに除去します。次に埋入する方向を決めるのですが、今日のテーマは「埋入方向」でした。

　天然歯では小臼歯とその手前の犬歯はかなり根の方向が違います。小臼歯を抜いてそのままインプラント窩を形成すると、最悪の場合は犬歯の根を削ってしまいます。他院でのインプラントで犬歯の先端を削ってしまっており、犬歯を抜歯せざるを得なくなったケースも見た事があります。

　しかし、犬歯に平行に第一小臼歯部のインプラントを植えると、元々小臼歯が生えていた方向に植えた第二小臼歯のインプラントの先端が当たる可能性もあります。また今度は第二小臼歯部のインプラントの方向を変えすぎると奥の第一大臼歯の根を削る可能性があって油断出来ません。

　そんな事をごちゃごちゃ考えていると、怖くてなにも出来なくなるのですが、CTで３次元的な位置関係を把握し、埋入方向のシミュレーションを行っているので、計画通りに植えればなにも問題はない筈です。こんな時は、最初のドリルを入れる前にじっくりと時間をかけて方向を確認します。

　一旦、最初のドリルを入れるとCCDのレントゲンで即座に結果が判りますので、微調整しつつ最終的な長さまで形成します。最終的にインプラントを埋入して確認のレントゲンを撮影しましたが、幸い深さの微調整だけで、予定した位置と方向と角度にインプラントを埋入する事ができました。

　骨の量が充分ありましたので、初期固定がしっかりしていれば今日中に仮歯を連結して即時加重を考えていたのですが、ペリオテストによる動揺度が+03、+02以下が即時加重の適応ですので、01の差で断念しました。

　午後は１昨年インプラントを植えて、歯のポジションを矯正した患者さんの最終補綴の装着でした。奥歯が無くなってしまって、前歯がずれてしまっていたので、先に奥歯にインプラントを植えて、それを固定源に前歯の矯正をした患者さんです。矯正が終了して、噛み合わせの安定を待って、やっと下顎の奥歯の冠が入りました。

　複雑なケースだったのですが、患者さんにご協力いただいたので、なんとかきれいに仕上げる事ができて、とても嬉しかったです。あとは上の奥歯で終わりです。長期間の治療もやっと終わりが近づいてきました。