生体モニター
過換気症候群ってご存知ですか。
治療中に、なぜだかだんだん呼吸が苦しくなり、しだいにこのまま息が詰まって死ぬのではないかと不安がつのり、手足の指や口の辺りがしびれた感覚に襲われる患者さんがいらっしゃいます。他の偶発症との鑑別は必要なのですが、過換気症候群（過呼吸）の場合が多いようです。
この原因は不安感などによって、呼吸をコントロールする脳の呼吸中枢が過剰に刺激され、呼吸が激しくなるからだと考えられています。呼吸が激しくなると、血液中の二酸化炭素分圧が下がり、酸素分圧が上がりますので血液がアルカローシスを起こして、しびれ等の症状が出ます。さらには息苦しさから、窒息するのではという恐怖心がつのり、さらに呼吸が激しくなって苦しくなります。悪循環ですね。
過換気症候群の主な症状をまとめると、
1. 呼吸が荒くなる（胸式呼吸でハアハア息をします。御本人は気づかない場合もあります。）
2. 息苦しい（窒息しそうな感じがすると言われる場合もあります。空気飢餓感とも呼ばれます。）
3. 口の周りのしびれ感
4. 手足の先のしびれ感（テタニー症状と呼ばれます。血液のアルカローシスが原因です。）
5. 意識が混濁する（混濁しないまでもぼーっとする事があります）
等ですが、個人差があります。
過換気症候群であると確実に診断できるなら、発作を起こした患者さんを放置しておいても死ぬ事はありませんし、何か後遺症が残る事もありません。まず、落ち着きましょう。（患者さんだけだなく、術者もです。）
誘因としては心因性のパニックがあるのですが、恐怖心やストレスが引き金になることもあります。ですから、ただでさえドキドキする歯科治療が引き金となって、過換気症候群を起こす方があるのです。いわゆる、パニック障害患者の患者さんは血液中の二酸化炭素濃度を監視している呼吸中枢が過度に敏感なため、少し二酸化炭素分圧が増えただけでも「生命に関わる一大事」と認識して（無意識の内ですが）パニックになるとする説もあります。
ペーパーバック呼吸法(paper bag rebreathing)は一般的に良く知られている過換気症候群の対処法です。紙袋で口と鼻を覆って呼吸する事により、呼気中の二酸化炭素が袋に溜まり、それを呼吸することによって二酸化炭素分圧が上がって発作がおさまると言われています。一見、理にかなっているようですが、最近ではあまり用いられません。
UCSFのDr.Callahamの有名な論文があります。
Hypoxic hazards of traditional paper bag rebreathing in hyperventilating patients.
Ann Emerg Med. 1989 Jun;18(6):622-8.
（過換気症候群の患者さんのペーパーバック呼吸法による低酸素症の危険）
低酸素状態や虚血性心不全の患者さんに誤ってペーパーバック呼吸法を使用したために死亡した３例の事例が報告されています。そこでペーパーバック呼吸法の影響を調べるために２０人の健康な被験者で実験を行いました。被験者は意図的に過呼吸状態を維持するように指示されました。この時のETCO2は平均21.6(SD3.2)mmHgでした。つぎに、過呼吸を維持したまま紙袋（クラフト＃４）を当てて呼吸をし、呼気中の酸素分圧と二酸化炭素分圧(ETCO2)を計測しました。ETCO2が50mmHgに達した被験者は数名で、多くは40mmHgにも達しませんでした。一方、酸素分圧は平均で26mmHg低下しました。うち7人は3分後に26mmHg、4人は34mmHg、1人は42mmHgの酸素分圧の低下がみられました。
ETCO2の正常値は35-45mmHgぐらいですから、30秒後にはETCO2はほとんど正常値にもどり安定しますが、酸素分圧は落ち続けます。このままの状態を無理に維持させれば今度は低酸素症で気を失うかもしれません。さらにオリジナルの方法で使うのは紙袋です。密着性が良いビニール袋ではさらに短時間で酸素分圧が低下する事が予想されます。
また、「息苦しさ」は本当の低換気でも起こりますので、パルスオキシメーターで酸素飽和度を計測する事が絶対的に必要です。酸素飽和度のモニターを行わずにペーパーバック再呼吸を行ったり、100%酸素を投与するのは、、、無謀です。繰り返しますが、特にビニール袋で数分以上再呼吸するのは危険な場合があります。
処置中に過呼吸が疑われる場合は酸素飽和度を計測して正常範囲にある事を確認します。次に、私かアシスタントが「ゆっくりと息を吸って・吐いて・吸って・吐いて」と声に出してリズムを取って呼吸してもらいます。場合によっては「吸って・止めて・はい吐いて」というリズムで呼吸をしてもらう場合もあります。
それでも治まらない場合は、笑気鎮静用のマスクに予備の管を繋いでそれをあてて呼吸してもらう事もあります。管の一方の端にはマスクを繋ぎますが、反対側はどこにも繋ぎません。管の部分が死腔（空気が入れ替わらない部分）になるので、換気量をコントロールできます。ジアゼパムを静注すれば不安をコントロールしやすいのですが、注射針を見るとさらに興奮する方もいるので、経口投与できるジアゼパムの錠剤を使う事もあります。
もちろん、パニック障害などで心療内科を受診中の患者さんは心療内科の主治医の先生と相談して、治療の前後だけ抗うつ剤や抗不安薬を処方または増量して貰います。これだけでも充分に効果があります。また、パニック障害ではなくても不安が強い患者さんにはジアゼパムを予め内服していただく事もありますし、モニターして笑気を併用する場合もあります。
注意が必要なのは、肺気腫、肺炎、気胸、サリチル酸塩(アスピリン）の過量摂取、糖尿病ケートーシス、敗血症、尿毒症、心筋梗塞、脳血管障害などでも過換気症候群と同じような症状を起こす事もあるので、鑑別診断は必要です。
余談ですが、マイケル・クライトン（ドラマERの原作者）が書いた小説「アンドロメダ病原体（ The Andoromeda Strain)」を思い出します。地球外から採取された謎の病原体に汚染され全滅した筈の町でただ２人生き残ったはアル中の老人と泣き止まない赤ん坊。糖尿病ケトーシスとアスピリン中毒による代謝性アシドーシスと呼吸性アルカローシスによる血液のpHのズレが病原体の活動を妨げたというオチだったと記憶しています。マイケル・クライトンはハーバードの医学部にいたので、この辺には詳しいかったのだと思います。
酸素飽和度が低下する疾患には様々なものがあります。全身状態に問題がある方は必ず初診時の問診表にご記入ください。また、他の病気で他科の診療を受けていらっしゃる方も必ずお教えください。
１）肺胞低換気のある疾患
喘息、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、脊椎弯曲症、肥満、腹水、重症筋無力症、ポリオ、脳脊髄外傷、筋萎縮性側索硬化症、脳梗塞など。
２）換気血流比不均等分布のある疾患
喘息、肺気腫、慢性気管支炎、肺炎、肺梗塞、心不全、長期臥床者（背側の無気肺）など。
３）拡散障害のある疾患
特発性間質性肺炎、膠原病、肺高血圧症、肺水腫、心不全、尿毒症、肺血管の血栓・塞栓など。
４）動静脈血混合のある疾患
肺炎、肝硬変、肺動静脈瘻、先天性心疾患など。
５）静脈血酸素含量の低下
発熱、全身痙攣、甲状腺機能亢進、貧血など。
（諏訪邦夫：パルスオキシメーター、中外医学社、東京、１９９２.より）
NHKでやっている海外ドラマ ER（救急救命室）をごらんになった事がありますか？
よくあるシーンなのですが、意識不明の患者さんが運び込まれてきます。モニターをしている看護師さんが「酸素飽和度90に低下！」と警告します。レジデントが震える手でようやく気管内送管しようとしますが、「滲出液が多くて見えない」と叫びます。スタッフドクターが「替われ」と言いますが、レジデントは「もうすこし」とがんばります。看護師さんは「飽和度87,86,85,,,」とカウントダウンに入ります。「よし、入った」アンビューバックを繋いで呼吸を回復すると、看護師さんが「飽和度95に上昇」と言って、一安心です。ドラマと分かっていても、「飽和度80」と聞くとドキッとします。
通常、意識がある状態で酸素飽和度が下がると非常に息苦しくなります。衛生士学院の臨床実習の学生さんに酸素飽和度を理解させるために、センサーを付けさせて息をこらえさせるという実習をやる事があります。喘息などの持病がなければ、健康な人で96-100%を示します。だんだん息苦しくなって顔が真っ赤になりますが、酸素飽和度はなかなか下がりません。もう、だめ、というあたりでようやく下がり始め、90%を切るのはかなり辛いです。90%より下がると警告音が鳴りますので、そこで呼吸を再開すると、そこから少し下がってあとは急激に回復します。
平常時で95%を切っていると喘息や肺疾患などの呼吸不全を疑います。もし、常に90%を切る状態であれば日常生活で酸素療法が必要かもしれません。もともと呼吸器系や循環器系に基礎疾患をお持ちの患者さんが、治療中になんらかの原因で酸素飽和度が下がると重篤な症状を引き起こす可能性もありますので、初診時の問診にはかならずご協力ください。また、基礎疾患等でもともと酸素飽和度が低い患者さんでは酸素を投与して酸素飽和度を維持しながら治療を行う場合もあります。
血液中には酸素を運ぶ細胞（ヘモグロビン）が大量に含まれています。ヘモグロビンは酸素を運んでいる時と「空」のときで色が違います。酸素を運んでいるときは鮮紅色で、酸素を放出すると暗赤色となります。ですから、肺から酸素を取り入れて末梢へ向かうヘモグロビンが多い動脈血は鮮紅色ですが、帰りの空荷のヘモグロビンが多い静脈血は暗赤色をしています。皆さんが血液検査の採血の時に目にされるのは静脈血ですから、意外と血液って赤くないんだなと思われた方もあるかもしれません。
もしも、呼吸数が少なく浅くなったり、肺の換気機能が落ちてしまったら、動脈血にも酸素を運んでいないヘモグロビンが増えてきます。そうすると唇や爪など血液の色がわかりやすい部分の色が紫色になる状態（チアノーゼ）となります。チアノーゼは体が利用できる酸素の量が少なくなっているシグナルなのですが、人によってチアノーゼが分かりにくい場合もあるのでチアノーゼでなければ大丈夫という事でもありません。
酸素飽和度とは血液中でどれぐらいのヘモグロビンが有効に酸素を運んでいるかという率をパーセンテージで表します。最近は酸素飽和度計（パルスオキシメーター）を用いて指先につけたセンサーで簡単に酸素飽和度を計測する事ができます。
酸素飽和度計（パルスオキシメーター）が無い時代は、患者さんの顔色や唇の色で酸素飽和度を類推していました。しかし、元々の顔色や血圧や貧血などの理由でこれがなかなか難しい場合もあります。また、術野の清潔を保つためにドレーピング（滅菌した布で術野の周りを覆う事）をしていたりすると顔が見えません。このような場合でもパルスオキシメーターを使用すれば、患者さんの状態を把握して比較的安全に処置を行う事が可能です。
高血圧や心臓の疾患を持った患者さんの処置を行う場合に、患者さんの様子や顔色だけでは全身状態を把握できない場合もあります。そのため、当院では脈拍・血圧・酸素飽和度・心電図を同時にモニターする歯科用生体モニターを使用しています。