2006年2月アーカイブ

　今朝は９時からインプラント研修会の２日目でした。昨日、タイムアウトで発表できなかったので、朝一番で私の症例発表でした。昨夜は、皆でビールを飲みながらざっくばらんな討論でしたが、今朝は皆さん素面です。ちょっと緊張しましたが、無事に発表を終わりました。
　
　終了は少し早く４時だったので、博多駅の筑紫口側のコンピューター屋さん巡りをして帰りました。

　朝から晩まで研修でかなり疲れましたが、充実した２日間でした。

　インプラントの研修会で博多へ来ています。この研修会は昨年参加したのですが、OBということでオブザーバー参加をしています。夕方からはOB会で症例発表がありました。私も今日の発表予定だったのですが、議論が白熱して時間切れで明日の発表となってしまいました。朝１０時から夜の８時までご飯を食べていても臨床の話をしています。本当に、私を含めて私の知り合いは異常なぐらい仕事が好きです。

　一晩出来たので早くホテルに帰って発表の内容を練り直そうと思ったのですが、他の先生に誘われて一杯つき合う事にしました。最初は皆、普通に飲んでいたのですが、そのうちノートパソコンを持ち出してスライドを見ながらまた仕事の話になってしまいました。

　はっきりいってこれはワーカホリックです。

　本日より、滅菌専任のスタッフが勤務を開始しました。当院はほとんどすべての器具を滅菌パックで滅菌しています。最近、いろいろな器具が増えてそれを管理する衛生士さんの仕事量が増えてきたので、専任のスタッフを雇用する事にしたのです。アメリカの歯医者さんでも、"infection control coordinator"とよばれる滅菌専任のスタッフが働いているところがあります。

　新しく、大きなオートクレーブと滅菌パックのシーラーも購入しましたので、これで皆様により安心で安全な医療が提供できると思います。

　本日抜歯予定の患者さんが来院されました。何度も腫れてどうしても抜かないといけない状態の歯があったのですが、ご高齢で降圧剤と抗凝固剤を服用中で不整脈の既往もあるというやや問題有りの全身状態でした。こんなときはまず、内科の主治医の先生にお手紙を書いて抜歯の可否についてのご意見を伺います。また、出血が止まらなくなるリスクを避けるために、抗凝固剤を休薬できるかどうかについても指示をあおぎます。
　この患者さんは幸い、抜歯について問題はありませんというお返事を頂いたので、内科の先生のご指示に従って、１０日前から抗凝固剤を休薬していただきました。

　ところが、今日は抜歯という日になって、患者さんが「なんとなく、不整脈が気になる」とおっしゃいます。生体モニタを接続してみると脈拍と血圧がやや高いようです。どうも、不整脈がでているのではないかが心配で過度に緊張されているようでした。心電図の波形を見るときれいな波形が出ていて、リズムも問題が無いようです。患者さんにモニタの画面をお見せして「心電図には今のところ何も異常はないようですよ。」とお話すると、血圧と脈拍がストンと正常値に落ちました。その後、麻酔をしても抜歯をしても計測値に特に異常はなく、無事に抜歯が終わりました。

　循環の状態をリアルタイムで監視できる生体モニタは我々術者にとっても思わぬ事故を防いでくれる安心の拠り所です。それだけではなく、患者さんにとってもきちんとモニタをされているという事は患者さん自身の処置に対する不安を和らげる効果もあるのですね。

　ちょっと血圧が高めとおっしゃる患者さんがいらっしゃいましたので、麻酔をする前に生体モニターで血圧と酸素飽和度をモニターしました。「すごく高くないですか？」と心配されていましたが、正常値よりやや高いだけでしたので、問題なく処置ができました。やはり数値で確認ができると処置をする側も安心です。

　もしかして、処置中の私の血圧もふだんよりちょっと低めだったかもしれません。

受精後2?7週は赤ちゃんの体の様々な器官が作られる時期で薬の影響を受けやすい時期でもあります。特に、抗生物質の中には胎児に障害を与える可能性が高い種類の薬もありますので注意が必要です。
　妊娠中、薬を服用するときは、それが絶対に必要かどうかを十分に検討し、必要最小量を使用します。基本的には薬に頼らないほうが良いのですが、初期に治療していれば軽く済んだかもしれないのに、重症にしてしまっては意味がありません。重症になれば長期間にわたって大量の服用が必要になるかもしれません。

　どのような薬も治療の有用性のほうが服用のリスクより大きいと思われる場合にしか使用しません。

　もともと、歯科用のレントゲンは放射線量が少ないので胎児への影響はほとんど無いと言われています。さらに当院では被爆線量を従来の25-30%以下に軽減できる最新のデジタルレントゲン装置を用いています。また、散乱する放射線を防ぐため、鉛入りの防護エプロンをかけて撮影を行っていますので、影響はほとんど無視できるレベルです。

　少し詳しく説明をすると、胎児に障害を起こす放射線量は、直接、腹部に照射した場合で1回に10 rad(ラド ; 体に吸収される放射線の単位)以上であるとされています。歯科では1回の撮影で、直接照射を受ける顔の皮膚でも0.4?0.5 rad、子宮まで到達する量は50万分の1 rad以下です。

　歯科で使用するレントゲンは胎児や母体に障害を引き起こす量よりもはるかに少く、撮影に問題はないとされています。妊娠に気がつかずに撮影をしてしまった場合も心配はありません。むしろ、あまり心配をすると「レントゲンを使用したことで何か問題があるのではないか」という不安が招く精神的な影響の方が大きいかもしれません。もちろん、妊娠中は撮影枚数を極力少なくし、緊急性の無い撮影は出産後に行うなどの配慮は必要です。

　ただし、医科で行う腹部や胸部の撮影の場合は比較的放射線量の多いものもありますので、妊娠のおそれのある方は医師または放射線技師に必ずその旨、お伝えください。

　歯科の麻酔薬は通常の使用法と使用量では胎児への影響はほとんど無いと言われてます。通常、持病として心臓疾患、高血圧症、甲状腺機能亢進症などをお持ちの方には別の麻酔薬を用いますが、この薬剤には弱い分娩促進作用があるため、妊娠中の方には使用しません。妊娠中毒症などで血圧が高くなっている場合はまた違う種類の麻酔薬を用いる事もありますので、必ず申し出てください。
　麻酔薬の使用を極度に恐れて痛みを我慢しようとされる方もありますが、無理なストレスがかかると却って良くないように思います。当院では表面麻酔を行い、さらに痛みの少ないコンピューター制御の注射器を用いていますので、ストレスを最小限に抑える事が可能です。

妊娠時、特に後期では急な低血圧を招くことを避けるため、少しだけユニットを倒した状態で治療をします。また下半身をやや左側に向けると良いようです。後期でお腹が大きく上向きに寝るのが難しかったり、苦しくなる場合は背中にバスタオルや毛布を敷いて少し横向きで治療を行う事もあります。

　妊娠のどの時期であっても通常の歯科治療は可能です。しかし、胎児や妊婦への影響から考えて、比較的安定している妊娠中期(5?7ヵ月)が望ましいとされています。妊娠初期(受胎?4ヵ月)は胎児の重要な器官が作られるため、薬の影響を受けやすい時期です。この時期の治療は応急処置にとどめ、安定期(妊娠中期)に入ってからきちんとした治療を行います。妊娠後期(8ヵ月?出産)では急に仰向けになったりすると血圧の低下を招くことがあります。過度の緊張、痛み、恐怖感などから不快症状の増加や、早産を招く可能性もあります。この時期の治療も応急処置にとどめ、出産後にきちんと治療を行います。

　ただ、妊娠初期や後期であっても、安定している状態であれば通常の治療が可能な場合もあります。逆に中期であっても不安定な状態であれば、応急処置にとどめた方が安心です。不安がある場合は、産婦人科の先生に確認することが必要です。

　よくできる理由が判らないのにしつこく再発するのがアフタ性口内炎です。疲労、ストレス、ビタミン不足などが原因とも言われていますが、なにしろ理由が判らないのがアフタ性ですから、治療の決めてもありません。ケナログなどの塗り薬を使用すれば数日から１週間程で治りますが、また再発する事が多いです。レーザー照射による治療も効果的です。当院では炭酸ガスレーザーを照射して口内炎の表面に保護層を作る治療を行っていますが、ケナログだけの場合よりは早く治癒するように思います。

　ビタミンBは皮膚や粘膜を健康に保つのに役立ちますので、総合ビタミン剤を服用するのも予防や治療に役立つと言われています。また、アフタの部分に接する歯に汚れがついていたり、お口の中があまりに不潔だと治りが悪くなりますので、刺激しないようにそっとブラッシングしてください。

　ひどい口内炎が多発して、目や外陰部にも症状がある場合、ベーチェット病なども疑われますのです、数週間たっても治らない場合は、ぜひ受診してください。また、同じ場所に出来た口内炎が１ヶ月以上も治らない場合は口内炎ではない場合もありますので、早めに受診してください。まれな病気ですが、口内炎だと思っていたら口腔ガンであったという場合もあります。

　口内炎の中で炎症を起こしている理由がはっきりしているのがカタル性口内炎です。

　まちがえて頬を舌を噛んでしまって後が赤くただれている。
　虫歯や欠けて尖った歯が舌などを刺激して炎症を起こしている。
　中華街で熱い小龍包を食べて、口中を火傷して後が炎症を起こしている。
　宴会で飲み過ぎて胃が荒れて口内炎ができてしまった。

　などが理由として考えられます。また、鎮痛剤、リュウマチの薬、抗がん剤などで副作用として口内炎ができる場合もあります。

　原因を除去し、様子を見ていれば一週間から１０日程で自然に良くなる事が多いようです。あまり長引いたり傷みがひどい時は塗り薬（ケナログ）を処方する事もあります。痛み止めはあまり効果がありません。逆に胃を荒らしてしまって口内炎が悪化する事があります。このような場合は抗潰瘍性の胃腸薬が効果があります。

　虫歯や欠けた歯が刺激している場合は早期に歯の治療が必要です。慢性的に刺激が加わっていると悪性化する可能性があります。（ごくまれにですけれど）

　口内炎にはいくつもの種類があります。アフタ性、カタル性、ウィルス性、カンジダ性、アレルギー性等々。アフタ性とカタル性がほとんどですが、他の種類の口内炎を診る事もあります。それぞれに治療法が違うのですが、ちょっと見ただけで一般の方が見分けるのはまず無理です。我々が見ても鑑別が難しい場合もありますので、対症療法を取りながら経過観察をして最終的な鑑別診断を行う場合もあります。

　ほとんどが歯科の治療分野ですが、はしか、しょう紅熱、手足口病などのウィルスが原因のもの、潰瘍性大腸炎、ベーチェット病、クローン病など自己免疫疾患が原因とされるもの、それに白血病の初期症状として現れるものは内科や小児科の専門医の治療が必要になります。

　また、口腔ガンの初期症状が口内炎と良く似た外見や症状を示す事もありますので。注意が必要です。

効果
ケナログ（薬剤名：トリアムシノロンアセトニド）は、慢性はく離性歯肉炎（歯茎の表皮がぼろぼろと剥ける）びらんや潰瘍を伴う治りにくい口内炎や舌炎の治療薬です。炎症を鎮めるステロイドが配合されています。

作用機序
　合成ステロイドには外来の刺激に対する体の炎症反応をおさえる作用があります。作用機序は炎症起因物質や免疫細胞の働きの抑制によります。

用法・用量
　添付文章には「通常，適量を１日１?数回患部に塗布する。なお，症状により適宜増減する。」といったいどれぐらい塗ったらよいのか、ぜんぜん判らない書き方をしてあります。あまり盛り上がるほどたくさん塗っても、取れますので、口内炎の上に薄く延ばす程度の量で結構です。食事をすると取れますので、食後に歯を磨いてから塗ってください。
　まず、手をきれいに洗ってからガーゼかきれいなティッシュペーパーなどで軽くおさえ、患部の水分を取ります。唾液がついていると付きが悪くなります。口内炎の大きさにもよりますが、あずき粒の半分から1/4ぐらいを目安にして指先に薬を取り、直接患部に塗ってください。ごしごし塗り込む必要はありませんので、そのままそっとカバーします。あとはなるべく薬が剥がれないように唇や舌を動かさないでください。夜、寝る前に塗るのが一番効果的かもしれません。義歯をお使いの方で、義歯の下の口内炎の場合は義歯を装着しておいたほうが薬が流れません。

禁忌（使ってはいけない方）

　○この薬の成分に対し過敏症を起こした事がある方

原則禁忌（使用しないことを原則とするが，特に必要とする場合にはのみ慎重に使用する方）

　○口の中に細菌感染を起こしている患者さん
　　細菌やカビによる感染を起こしている場合、ひどくなったり症状を隠すことによって重症化に気づかない危険性があります。歯の神経が腐って膿が出ていたり、歯槽膿漏で膿が出ている場合は原則として使いませんので、気をつけてください。

服用上注意すべき方

○高齢者の方
　高齢者では、副作用があらわれやすいので、少量から開始する場合もあります。また、副作用がないか常に体の状態にご注意ください。（これはどの薬でも同じです）

○妊娠中または授乳中の方
　妊婦又は妊娠している可能性のある方には治療上の有益性が危険性を上まわると判断される場合にのみ使用していただきます。ただし、妊娠の初期に気づかずに少量使用していたとしてもほとんどは問題がありません。

○新生児、乳児、幼児又は小児
　長期間の連用で成長障害を起こす可能性があります。

相互作用のある薬

　○他のステロイド剤

　結構、口内炎で悩んでいる方が多いようなので、口内炎というエントリを書こうと思っています。

　文字通り、外科処置のあとに縫合した部分の糸を抜くのが抜糸です。一般的には「ばっし」と読みますが、歯科では「抜歯」と紛らわしいので「ばついと」と重箱読みします。抜糸の時に「麻酔無しなんですか？」と怖がる患者さんもいらっしゃいますが、ほとんど傷みはありません。それにせっかく治りかけた部分に麻酔液を注射すると治りに影響しそうです。
　昔は3-0シルクという木綿糸ぐらいの太い糸で縫っていましたが、今はずっと細い糸を使います。うちでは5-0が標準です。番号が一つ上がると直径が半分になりますので、直径が1/4です。マイクロサージェリーの時には8-0を使う事もありますが、これは肉眼では見えません。うっかりその辺に置くと分からなくなります。付いている針も直径0.14mmから0.2mm、長さ5mm程です。
　糸は最近は縫い糸のように撚ってある糸ではなく、釣り糸のように撚っていないモノフィラメントを使います。こちらのほうが食べかすもつきにくく、傷の治りも良いのですが、結紮（結ぶ）のが少し難しいです。また、モノフィラメントは抜糸する時の抵抗が少ないので傷みもほとんど無いようです。

　今日は、先週の2次オペ後の抜糸でした。7-0モノフィラメントの糸で縫合していましたので、切開した歯肉はほとんど治っていました。4-0の糸で縫合した３週間後ぐらいの感じです。細い糸で縫うのは難しいですし時間もかかるのですが、後々の治りの良さを考えると最近は細い糸を選ぶ事が多くなりました。